疤痕及照顧

前言
燒傷患者在住院期間必須經歷許多痛苦或不愉快的歷程。然而對許多患者而言，面對出院往往需要更大的勇氣、努力與準備。因為在醫院有專業人員的照顧，一旦出院照顧自己本身的責任加重，就可能開始焦慮。此外患者也可能憂慮皮膚何時復原？明顯的變形該怎麼辦？本篇內容幫助患者瞭解燒傷後期的照顧問題。
皮膚的功能
在解釋問題為何發生之前，必須瞭解有關皮膚構造的知識，這是相當重要的。皮膚是身體很重要的器官，主要功能是覆蓋身體，預防感染並且決定一個人的外觀，維持體溫並且藉由皮膚的腺體排泄廢物。
皮膚由許多層構成，包括很多腺體、毛髮、血管、神經等。燒傷欲深廣，皮膚被破壞的程度愈大。正常皮膚構造中的腺體會分泌油脂調節並維持皮膚的質感與皮膚的外觀。
正常健康的皮膚有二層，延伸到所有身體部位，上層壓蓋於鬆弛的底層上。嚴重燒傷或燙傷的皮膚，上層皮膚較正常為薄，且無法提供足夠壓力於另一層之上。
肥厚的瘢痕
瘢痕發生於燒傷皮膚或新植皮膚上，為紅色、沒有彈性的組織具有收縮之特性，特別在關節附近時容易使關節緊縮，關節活動度減小，造成攣縮及變形。
不幸的是燒傷或燙傷後的皮膚產生瘢痕的機率相當大，尤其是超過十四天才能癒合的區域。瘢痕組織含有許多細小的纖維，稱為膠原纖維，這些纖維會以不規則的形式粘在一起。要預測結疤的嚴重程度是不可能的，它決定於燒傷的深度、位置、面積大小與患者皮膚類型。皮膚膚色深者較淺者容易形成明顯的瘢痕。早期植皮可減少瘢痕的產生。但這種瘢痕也可能出現在植皮區周圍，若植皮皮膚是用篩剪的，則瘢痕會出現於植皮區的空隙中。
正常皮膚的肌纖維與膠原束平整排列，但燒傷皮膚及新植皮膚中的膠原束則成扭曲排列，嚴重的燒傷或燙傷區域，結疤是難免的，這些瘢痕永遠無法和正常皮膚一樣，但在疤痕生長過程中給予適當照顧與處理，結果通常可達到可以被接受的程度並具備功能。這些燒傷後遺留的瘢痕可以變得平順而柔軟。
在最初的六個月中，瘢痕組織幾乎天天有變化。剛出院時這些受傷皮膚看起來很平順，但經過數月後就開始形成瘢痕，而且通常會變得比較糟，即使起初數月有穿戴彈性束套衣亦很難完全倖免，這是正常現象且無法完全預防的。
預防
以下方法可協助預防與控制瘢痕，攣縮與變形：
1.穿戴彈性束套
2.運動
3.盡可能完成日常生活中該做的活動，切忌只是坐著無所事事
彈性束套
為協助平順、柔軟之瘢痕形成，提供外力於皮膚上是有助益的。彈性束套的設計是在提供正確的壓力於燒傷疤痕之上，是重度燒傷復健過程中非常重要的因素。他們是一種製作好的彈性壓力束套，可以提供有效的壓力於正趨成熟的瘢痕之上。
彈性束套之穿著
覆蓋不同的燒傷部位需要不同設計之彈性束套，通常彈性束套可作為一層保護使瘢痕組織長得較纖細。
正確而有效地穿著彈性束套必須注意：
1.彈性束套須長時間穿戴約持續12~18個月直到瘢痕成熟為止(在醫師指示下依皮膚瘢痕程度決定一天中穿著的時數，如臉部傷口及小孩穿著<18hrs/day，沐浴及傷口護理時可暫時脫下)。
2.合適的彈性束套需像自己的第二層皮膚一般才能發揮最好的功效，因此需由職能治療師定期檢查(約每8~10週)。當體重明顯增加或減重時需重新訂製或肢體活動範圍增大時亦然。當患者去醫院時須帶最後一副彈性束套去檢查。
3.每個時期可能需要2~3套彈性束套。
4.彈性束套應每日清洗或弄髒即清洗。將及泡於溫肥皂水中(雙手可忍受的溫度)十分鐘至二十分鐘。在將其捲於毛巾中清洗並除去多餘濕的水分。
5.平放晾乾，避免陽光曝曬。勿使用洗衣機、烘衣機或電熱器。
6.使用院方建議的滋潤乳霜(如嬰兒油)，避免使用含石油成分或酒精成分的乳霜，因為這類乳霜會破壞彈性束套。
7.若彈性束套粘在皮膚上，則先將該部位浸濕再取下彈性束套。穿著時應小心，遵照"水泡"段落之指示，但仍應繼續穿著彈性束套，並與治療師保持聯繫。
8.當量製好彈性束套時，必須注意控制體重，不要蓄意增加或減輕體重，否則壓力束套是必須重新量製的。
9.穿戴彈性束套很熱，尤其是在夏天，準備電扇或空調或許是不錯的方法可幫助度過難捱的日子，或者可穿著彈性束套沖涼再讓它自然乾。
攣縮與副木
攣縮通常發生於關節周圍附近皮膚緊縮影響了關節的動作，同時也使患者無法順利完成日常活動，而感到挫折。彈性束套配合運動及穿戴副木可以幫助預防攣縮之發生。
坐著、站著及走路時維持良好姿勢是很重要的，睡覺時盡量採取伸展平躺姿勢也可避免不必要的攣縮與關節僵硬。
如果有副木，通常在夜間穿戴，以協助維持關節於良好的姿勢，故穿戴副木相當重要。
水泡
新生的皮膚較薄、較敏感。癒合區域及供皮區域容易產生小水泡，在早期數個月很常見，可能由於穿衣服或意外的碰擊、瘀傷造成刺激而形成。預防水泡形成之方法如下：
1.遵照院方的沐浴指示。
2.穿戴合適之彈性束套。
3.避免長時間站著維持某一姿勢下，應時常起來動一動；坐著時將手臂及下肢抬高。
4.勿穿過緊衣物。
當水泡形成時應注意：
1.將水泡弄開，蓋上生物性覆蓋(biological cover)預防進一步感染。
2.繼續穿著彈性束套，再穿上不與彈性束套相粘的衣物，如Telfa或Melolin預防水泡再被破壞。
3.若部位漸擴大或變髒，儘速與醫師或燙傷中心聯繫。
4.勿擅自使用藥用乳霜於已癒合部位。
皮膚乾燥
痊癒的燒傷/燙傷部位及供植皮部位比較乾燥且薄而易剝落，此乃由於汗腺功能尚未健全及有害油脂之影響。因此這些部位每天應擦拭乳霜2~3次，尤其關節附近與較緊繃之部位，這樣可以使皮膚柔軟。
瘢痕之按摩可助瘢痕組織中的纖維瓦解，使皮膚更柔軟，外觀更平順，這是非常重要的。按摩之實施可在清洗皮膚或擦拭乳霜時進行。按摩時應注意可使用妮維亞軟膏或水性乳霜，因為含有油脂、維他命E或石油成分的乳霜會破壞彈性束套的彈性結構。
癢的問題
這是發生在供植皮區的部位與燒傷部位的常見問題，然而很遺憾的是沒有根本解決之道。這種癢的現象在夜間尤其明顯，嚴重會影響睡眠及食慾。原因可能由於皮膚乾燥、瘢痕組織生長或神經末稍之再生引起。隨著瘢痕組織漸趨成長，癢的現象會逐漸改善。以下所列為減輕的方法：
1.良好的皮膚護理乃為最基本的，如：洗澡，使用適當的滋潤乳霜。在冷水中沐浴會舒服些。
2.穿著合適的彈性束套，彈性束套應洗乾淨，確定無清潔劑殘留。
3.切勿抓癢。抓癢不但無益，更容易產生水泡與破壞皮膚。
4.穿著棉質/聚乙烯質料的衣物，棉被亦然。這類質料較羊毛或尼龍質料清涼，能減輕發癢現象。
5.皮膚因乾燥可能發癢，因此多用滋潤乳霜將可改善減輕。
6.若奇癢難忍，可請醫師開藥減輕症狀。除非不得已盡量勿採用此法。
皮膚顏色
皮膚顏色的改變乃由於血液循環改變引起，這是癒合過程中的正常現象，但很難預測每個患者膚色改變的程度。表層及局部深層燒傷部位可能在幾個月內恢復正常膚色，但深部燒傷需要更長的癒合時間，且膚色改變將是永久性的。膚色的變化由暗粉紅色而深紅色，最後轉為紫色。這種變化在手部、小腿和足部尤其明顯。有助預防膚色改變的方法如下：
1.穿戴彈性束套。
2.盡可能將上肢與下肢抬高。
3.切勿站在某一固定姿勢太久。
值得注意的是瘢痕之消褪可能需要長達五年的時間。
腫脹
即使皮膚癒合，肢體仍持續腫脹。控制腫脹的方法如下：
1.依指示穿戴彈性束套。
2.定時運動，如游泳。
3.休息或坐姿時注意將肢體抬高。
陽光照射
燒燙傷部位與供植皮部位對陽光的反應較敏感，且將發現較受傷之前容易起泡、剝落。曬成褐色的皮膚容易起紅疤或斑點，故應保護皮膚，防止陽光曝曬。
1.至少傷後一年內應避免陽光直接曝曬。
2.彈性束套並不能防止陽光直曬，因彈性束套是多孔構造。最好在彈性束套外穿戴棉質護套。
3.若需經常在戶外需穿上保護性衣物(如：帽子或手套)。
4.若使用防曬乳液，每2~3小時及游泳後應擦拭一次。
5.盡可能安排自己的活動與工作在一天中較涼爽的時段完成。
沐浴
沐浴或淋浴有助於保持皮膚清潔，且可讓燒傷部位在無衣物下充分運動。至少每日應沐浴或淋浴一次。為安全起見，應有信心能自由地進出浴室，但最好有家人陪伴。應注意事項：
1.卸除所有彈性束套。若與皮膚沾粘時，可先於水中再予以卸除。
2.測試水溫。在沐浴前以正常皮膚測試，因傷後皮膚對冷、熱較敏感。
3.使用中性無香、無臭的肥皂清洗，如嬌生肥皂、或嬰兒用肥皂。
4.切勿抓燒傷區域供皮區。用毛巾清而穩地拭淨皮膚或鬆皮，再用乾淨毛巾輕輕擦乾。
5.沐浴時兼做簡短的運動。
運動與游泳
運動非常重要。在醫院裡會有物理治療師指示合適的運動。像游泳就是一種很好的運動，當傷口癒合時即可開始。當要游泳時應注意若游泳池使用氯消毒，應將彈性束套清洗乾淨。若是海泳，可穿戴彈性束套，但切記要清洗乾淨。
結論
每位患者在出院後，仍需要追蹤檢查或治療。出院後，運動依然要每天進行，否則隨疤痕組織的增生，關節活動度很快會受到限制。夜間行副木需穿戴至出院數月，如手部漿型副木、拇指蹼副木或肘部伸展副木等。彈性束套至少每3個月應檢查是否帶寬鬆而需調整，因為成長發育，體重改變及不斷重覆穿脫均會影響其壓力。治療師也會持續地協助患者及家屬於復健過程中不斷地調適，進而讓患者重返社會。
參考文獻
．中華民國燒傷學會：燒傷治療準則
．長庚紀念醫院(民87)灼傷病患出院護理指導及居家護理【灼傷科護理人員專科訓練教材】，180-182。
．長庚紀念醫院(民87)灼傷病患彈性衣的運用【灼傷科護理人員專科訓練教材】，183-184。